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美国医改面面不雅探析

日期:2015-10-16 09:56 来源:医学美容教导网 编辑:WEP010

美国医改面面不雅探析

医学美容教导网讯 2009年8月,初任美国总统的奥巴马在《纽约时报》发文称,“医改关乎平易近众生命和生活,关乎美国的将来”,决意建立全平易近医保。

2010年3月,奥巴马签订了《患者保护与可包袱医疗法案》(The Patient Protection and Affordable Care Act),又称为“奥巴马医改”(Obamacare),被誉为继1965年联邦医保(Medicare)法案后,美国医疗体系最重要的改革法案。法案的重要目标在于降低医疗费用,扩大年夜医保覆盖面,进步医疗质量。

美国为甚么要医改

在医改之前,美国的医疗面对保险覆盖小、医疗费用高和医疗目标差三大年夜成绩,要改变当时的状况,只要依附医改。

保险覆盖小。美国只对老年人、残疾人、穷汉、儿童、军人等供给公共保险筹划,而其他人的医疗保证由市场处理,招致保险覆盖面不高。2008年,美国没有医疗保险的人达4630万人,占总人口15.4%,成为蓬勃国度中唯一未完成“全平易近医保”的国度。根据国会预算办公室(CBO)猜想,假设不改革,到2019年,美国将有5400万人没有医疗保险。

医疗费用高。2009年美国的医疗卫生支出2.4万亿美元,占GDP17.4%,人均7960美元,是经合组织(OECD)成员国人均数字的一倍,也远远高于第二名。

医疗目标差。高医疗费用并没有产生好的医疗后果。人均寿命是衡量一个国度重要的医疗质量目标。2009年,美国居平易近的人均寿命为78.2岁,在经合组织34个成员国里排26名。

美国医改重要内容

美国医改有两大年夜部分外容,对投保人实施强迫投保;对保险人而言则是不得拒保。

一、强迫投保

1、小我和家庭

从2014年开端,符合条件的每名美国公平易近和家庭必须投保,不然将被处以罚款。孩子们可以应用父母的保险,直到26岁。2014年罚款为家庭每个成年人95美元或家庭支出1%的较大年夜值,2015年为325美元或2%支出,2016年为695美元或支出2.5%,儿童人口付出一半罚款,但每个家庭的总罚款不逾越2085美元。关于最低保费支出曾经逾越支出的8%的人群,可以不交罚款。

2、雇主

2016年开端,全职雇员(每周任务时间在30小时以上)人数在50人至99人的中小型企业必须为员工购买医保。具有100名以上全职雇员的企业在2015年之前需为70%的全职雇员购买医保,到2016年这一比例需达到95%,不然将处以罚款。

2、不得拒保

1、不得拒保

为赞助安康欠佳人群能参加保险,相干司法规定,保险公司不得以客户安康状况为由拒保或收取高额保费。禁止保险公司基于安康状况停止差别订价,将既往症清除在保证范围以外。

2、投保补贴

为赞助中低支出人群购买保险,从2014年开端,当局对支出在联邦贫苦线程度133%-400%之间的小我和家庭停止保费补贴,补贴按保费占支出的必定比例肯定。对低支出小型集团停止保费退税补贴。

3、订价限制

保费只能根据家庭构造、地区、精算价值、能否吸烟、能否参加医疗促进项目和年纪有所不合;对保险公司基于年纪和安康习气实施的差别订价幅度加以限制,老人的费率不得超出年青人费率的3倍,吸烟者费率不得超出不吸烟者费率的1.5倍。保险公司的保费调高10%及以上时,须要地下证明其公道性。

4、保证支撑

请求供给毕生(lifetime)保证条目。除非投保人讹诈,禁止保险公司消除合同。从2014年起,保险等待克日制在90天以内。

5、利润受限

大年夜型集团保险筹划的医疗赔付率不低于85%,小型集团保险筹划和小我保险筹划的医疗赔付率不低于80%,不然保险公司须要退还多余的保费给客户。医疗赔付率=(医疗赔付金额+质量改进费用)/(保费-各级当局税收及监管费用)。个中质量改进费用(Quality Improvement Expenditures)用于以下活动:经过过程质量申报,有效病历管理、诊疗调和等方法改良安康状况;防止再住院,对出院病人供给安康教导、咨询等办事;改良患者医疗安然,增添医疗变乱,降低感染率和逝世亡率;进步客户安康程度。保险公司为完成以上活动所需的医疗信息技巧、和用于转移疾病分类代码的支出也能列入质量改进费用。

6、成立医保交易所

为那些被清除在当局医疗保证筹划以外、又不克不及取得雇主保险筹划的人们建立医保交易所,以便利小我和中小企业购买医疗保险,并增添交易本钱。

3、看重医疗质量

1、义务医疗组织

义务医疗组织(Accountable Care Organizations)是一个自愿的筹划,于2012年1月1日开端实施。《患者保护与可包袱医疗法案》第3部分第3022款创建了节余分享筹划(Medicare Shared Savings Program),经过过程倡导建立义务医疗组织鼓励大夫、医院和其他医疗保健办事供给者,经过过程一体化的医疗办事体系来对患者的医疗需求担任,以便进步医疗安然和质量,并降低医疗本钱。

联邦医保(Medicare)供给三个筹划:节余共享筹划。该筹划赞助按办事付费筹划的医疗办事供给者变成义务医疗组织。该筹划是参加人数最多的筹划。预支款筹划。该筹划用来弥补鼓励特定的参与者(大夫结合而成的义务医疗组织及乡村偏僻地区的义务医疗组织)。前锋义务医疗组织筹划。该筹划为早期参与的组织设定,今朝不再接收请求。

从2014年开端,义务医疗组织为150多万老人医疗保险病人供给办事,节约本钱逾越3.8亿美元。

2、以质量为导向的付出改革

奥巴马医改以按价值付费方法代替传统的按办事项目和办事数量付费方法。从2012年开端实施“价值为基本的报销”政策,应用财务鼓励让医院加倍看重医疗质量,增添由于医疗质量形成的费用和浪费。建立以医院价值为基本的购买筹划(Hospital Value-Based Purchasing Program),对供给高质量办事的医院停止嘉奖,同时增添对表示差的医院的资金付出。关于保险公司承办当局的医保优势筹划(Medicare Advantage)推出“星级筹划”(Stars Rating),鼓励保险公司更好的存眷医保成员安康状况,重视预防和办事,个中五星是极好,四星是逾越均匀值,三星是均匀值,二星是低于均匀值,一星是较差。当局关于评级较高的保险筹划,将赐与额外嘉奖。

2015年1月,奥巴马总统在“两院结合议会”上宣布“精准医疗筹划”(Precision Medicine Initiative),往医改中参加新的元素。“精准医疗”希冀在推动基因等高科技办法处理疑问杂症的同时,增添不须要的过度治疗和医疗本钱。奥巴马医改欲望应用精准医疗加上预防医疗,配以“义务医疗组织”等体系和付出形式的组合拳来进步全体医疗质量和人群安康。

3、鼓励整合形式

奥巴马在履行全平易近医保时屡次提到,如果全美医疗机构都像凯撒医疗一样有效力,就不会出现明天的医疗费用危机。在美国全体医疗费用上浮之时,凯撒医疗可以做到比其他医院低10%-20%的本钱。

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